Το αναλυτικό πόρισμα του Οργανισμού Διαχείρισης της Ποιότητας στην Υγεία για την λάθος μετάγγιση αίματος σε ασθενή στο Τζάνειο Νοσοκομείο αναφέρεται στα εγκληματικά λάθη και τις παραλείψεις που οδήγησαν ένα ελαφρύ, νευρολογικό περιστατικό στην ΜΕΘ.
Σε σοβαρή κατάσταση στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας του Τζάνειου Νοσοκομείου παραμένει για 20η ημέρα η 62χρονη στην οποία έγινε λάθος μετάγγιση αίματος, ενώ νοσηλευόταν στη Νευρολογική Κλινική με αποτέλεσμα να υποστεί αιμόλυση και να δίνει μάχη για να κρατηθεί στη ζωή.
Το αιμάτωμα, το οποίο προκλήθηκε στον εγκέφαλό της λόγω της μονάδας αίματος διαφορετικής ομάδας που της χορηγήθηκε λανθασμένα, έχει επεκταθεί και όσο παρατείνεται η νοσηλεία της στη ΜΕΘ οι πιθανότητες δεν είναι με το μέρος της.
Το τριμελές κλιμάκιο του ΟΔΙΠΥ που διενήργησε επιτόπιο έλεγχο, εντόπισε οκτώ βασικούς παράγοντες που συνέβαλαν στο περιστατικό, όπως μεταδόθηκε στο κεντρικό δελτίο ειδήσεων του τηλεοπτικού σταθμού OPEN.
Τζάνειο: Οκτώ αίτια που οδήγησαν την 62χρονη στη ΜΕΘ
Τα οκτώ αίτια που οδήγησαν την 62χρονη στη ΜΕΘ είναι τα εξής:
- Ανθρώπινο λάθος
- Ελλιπής και μη συστηματική εκπαίδευση του προσωπικού
- Ασαφής κατανομή αρμοδιοτήτων μεταξύ των νοσηλευτών
- Μη τήρηση των πρωτοκόλλων μετάγγισης
- Απουσία διαδικασίας διπλής ταυτοποίησης κατά την αιμοληψία
- Λανθασμένες πρακτικές αναγνώρισης του δείγματος
- Ταύτιση ασθενούς με βάση τον αριθμό κλίνης αντί του ονόματος
- Δυσλειτουργία στον εξοπλισμό που οδήγησε σε αναγνώριση μέσω βραχιολιού
- Κόπωση προσωπικού λόγω υπερβολικού φόρτου εργασίας
Το πόρισμα συντάχθηκε εν αναμονή της ολοκλήρωσης της Ένορκης Διοικητικής Εξέτασης (ΕΔΕ) που βρίσκεται σε εξέλιξη εντός του νοσοκομείου.
Σύμφωνα με τις ίδιες πηγές, τα πρόσωπα που είχαν υπηρεσία το επίμαχο βράδυ στο Τζάνειο αναμένεται να τεθούν εκτός καθηκόντων.
«Το πόρισμα στην ουσία λέει ότι όλο το σύστημα ‘μπάζει’. Δεν τηρήθηκαν ούτε τα πρωτόκολλα. Η μετάγγιση έπρεπε να γίνει παρουσία γιατρού ή νοσηλευτή. Το πρωτόκολλο λέει τουλάχιστον Δευτεροβάθμιας Εκπαίδευσης νοσηλευτή», αναφέρει στο protothema.gr ο δικηγόρος της οικογένειας της 62χρονης, κ. Αθανάσιος Αλεξόπουλος.
Το δεύτερο λάθος έχει να κάνει με τα βραχιολάκια των ασθενών τα οποία οι νοσηλευτές δεν φόρεσαν σε κανέναν από τους ασθενείς του θαλάμου, καθώς ο εκτυπωτής είχε χαλάσει και έτσι δεν μπόρεσαν να τα τυπώσουν. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα να δημιουργηθεί σύγχυση τόσο με την ταυτότητα των ασθενών όσο και με τα στοιχεία νοσηλείας τους.
«Δεν δούλευε ο εκτυπωτής στον όροφο ώστε να τυπώσουν τα βραχιολάκια και να τα μοιράσουν στους ασθενείς. Ούτε η 62χρονη είχε βραχιολάκι ούτε κανείς άλλος ασθενής μέσα στο θάλαμο. Πέρα από αυτό, αριθμούσαν με το νούμερο του κρεβατιού μέσα στο θάλαμο, αλλά δεν καθόρισαν και δεν συνεννοήθηκαν μεταξύ τους. Από αριστερά προς τα δεξιά ή από δεξιά προς τα αριστερά; Και έτσι έγινε το μπέρδεμα», λέει ο συνήγορος της οικογένειας.
Από το πόρισμα, παράλληλα, προκύπτει πως η εγκληματική αμέλεια σε βάρος της 62χρονης δεν ήταν ένα «λάθος» της στιγμής, αλλά είχε ξεκινήσει ώρες πριν τη μοιραία μετάγγιση.
Σύμφωνα με πληροφορίες, οι ασκοί για την αιμοδοσία ήταν δύο και ο πρώτος χορηγήθηκε στη σωστή ασθενή από άλλον νοσηλευτή, στις 18.15 το απόγευμα της Τρίτης.
Λίγο μετά τη 1 τα ξημερώματα της Τετάρτης, ωστόσο, ο 30χρονος βοηθός νοσηλευτή, ο οποίος κατηγορείται για το ιατρικό λάθος, μπήκε στο θάλαμο και έβαλε στην 62χρονη το δεύτερο ασκό με το αίμα ο οποίος προοριζόταν για την πρώτη ασθενή.
Τέλος, το πόρισμα αναφέρει πως μετά τη λάθος μετάγγιση η 62χρονη παρέμεινε στο θάλαμο χωρίς επίβλεψη για 45 λεπτά. Τότε ένας σύνοδος ασθενούς που βρισκόταν στο δωμάτιο αντιλήφθηκε πως η γυναίκα καταρρέει και ειδοποίησε το νοσηλευτικό προσωπικό.
«Σε 45 λεπτά ένας συνοδός άλλου ασθενούς ειδοποίησε ότι η γυναίκα δεν είναι καλά. Ειδοποίησε αρχικά το νοσηλευτή ώστε να έρθουν άμεσα οι γιατροί. Βέβαια, όλες αυτές οι ατέλειες που αναφέρει το πόρισμα είχαν διαπιστωθεί από τον Νοέμβριο του 2024», τονίζει ο κ. Αλεξόπουλος.
