Ακάλυπτοι από δαπάνες νοσηλείας είναι σύμφωνα με απόφαση του Διοικητικού Πρωτοδικείου της Αθήνας ασφαλισμένοι του ΕΟΠΥΥ, οι οποίοι δεν πληρώνουν έγκαιρα τις εισφορές τους προς τον Οργανισμό.
Η συγκεκριμένη υπόθεση απασχόλησε το δικαστήριο έπειτα από προσφυγή ασφαλισμένης του πρώην ΟΑΕΕ, σήμερα ΕΟΠΠΥ που ζητούσε να ακυρωθεί απόφαση των υπευθύνων του Οργανισμού με την οποία δεν της αποδόθηκε η δαπάνη νοσηλείας του συζύγου της ως εμμέσως ασφαλισμένου. Η νοσηλεία του τελευταίου είχε γίνει σε μη συμβεβλημένο με τον Οργανισμό ιδιωτικό θεραπευτήριο, από τις 27.3.2008 έως τις 2.4.2008. Σύμφωνα με την απορριπτική απόφαση του Οργανισμού, η εν λόγω ασφαλισμένη δεν είχε δικαίωμα επιστροφής των δαπανών νοσηλείας του συζύγου της διότι «δεν είχε ασφαλιστική ικανότητα για παροχές περίθαλψης, λόγω οφειλών της».
Όπως αναφέρεται στη δικαστική απόφαση, ο σύζυγός είχε εισαχθεί εκτάκτως στο ιδιωτικό θεραπευτήριο, λόγω κατάγματος στο γόνατο, αποτέλεσμα του τροχαίου ατυχήματος που είχε. Η επέμβαση πράγματι έγινε και το κόστος των υλικών που χρησιμοποιήθηκε από τους γιατρούς για τις ανάγκες της επέμβασης ανήλθε στο συνολικό ποσό των 14.344,40 ευρώ.
Μάλιστα, ο ελεγκτής ιατρός του ΟΑΕΕ είχε εγκρίνει την νοσηλεία του εμμέσως ασφαλισμένου μέλους ως επείγοντος περιστατικού, αλλά σημείωνε στη σχετική γνωμάτευσή του ότι η αναγγελία για την εισαγωγή στο θεραπευτήριο είχε υποβληθεί εκπρόθεσμα. Εν τέλει, τον Ιούλιο του 2008, ο ΟΑΕΕ δια της προϊσταμένης του απέρριψε την αίτηση της συζύγου, με την αιτιολογία ότι, κατά τον χρόνο νοσηλείας του συζύγου της, η ίδια δεν είχε ασφαλιστική ικανότητα για παροχές περίθαλψης λόγω οφειλών. Αυτές προέρχονταν από εισφορές 11.205,53 ευρώ, για το χρονικό διάστημα περίπου 12 ετών, τις οποίες η ασφαλισμένη εξόφλησε στο μεγαλύτερο μέρος της αλλά μάλλον αργοπορημένα.
Κατά της παραπάνω απορριπτικής απόφασης, η ασφαλισμένη προσέφυγε στο Διοικητικό Πρωτοδικείο και υποστήριξε πως η έλλειψη ασφαλιστικής ικανότητας εκ μέρους της δεν οφείλονταν σε δική της υπαιτιότητα, αλλά σε υπαιτιότητα του Οργανισμού. Σύμφωνα με τους ισχυρισμούς της, πριν το ατύχημα του συζύγου της, η ίδια είχε υποβάλει αίτηση προς τον Οργανισμό προκειμένου να της γνωστοποιηθούν οι οφειλές της και να προβεί στην εξόφλησή τους.
Ωστόσο, όπως ανάφερε στην προσφυγή της η ασφαλισμένη, επειδή η ίδια ήταν εγγεγραμμένη, αρχικώς, στο ΤΕΒΕ, εν συνεχεία στο ΤΑΕ και, τελικώς, μετά την ενοποίηση των Ταμείων, στον ΟΑΕΕ, οι αρμόδιες υπηρεσίες του Οργανισμού την ενημέρωσαν ότι δεν ήταν σε θέση να της γνωστοποιήσουν τις οφειλές της, πριν γίνει η ταυτοποίηση των αριθμών μητρώων της. Τελικά, όπως ανέφερε έμαθε για το ύφος των οφειλών της τον Μάιο του 2008 και υπέβαλε αμέσως αίτηση για τη ρύθμισή τους σε δόσεις. Μάλιστα, όπως επισημαίνει κατά το χρόνο έκδοσης της απόφασης περί ρύθμισης, είχε εξοφλήσει το σύνολο σχεδόν της οφειλής της.
Ως εκ τούτου, υποστήριζε η ασφαλισμένη, αν ο Οργανισμός είχε εκδώσει εγκαίρως τις αποφάσεις του για τις οφειλές της, η ίδια θα είχε καταβάλει εμπρόθεσμα τις εισφορές της, δεδομένου ότι είχε υποβάλλει την αίτησή της από τον Ιούλιο του 2007.
Τι έκρινε το Πρωτοδικείο
Το Διοικητικό Πρωτοδικείο, ωστόσο, απέρριψε την προσφυγή της ασφαλισμένης κρίνοντας ότι η έλλειψη ασφαλιστικής ικανότητας για παροχή περίθαλψης εκ μέρους της, κατά τον επίμαχο χρόνο νοσηλείας του συζύγου της, δεν οφείλεται σε υπαιτιότητα του Οργανισμού.
Και αυτό διότι, όπως έκρινε το δικαστήριο, εξετάζοντας τα στοιχεία της υπόθεσης, η ασφαλισμένη είχε ζητήσει ρύθμιση των οφειλών της μετά τον χρόνο νοσηλείας του συζύγου της. Όμως, όπως αναφέρεται στη δικαστική απόφαση, η ασφαλιστική ικανότητα για παροχή περίθαλψης εξαρτάται αποκλειστικά από την καταβολή των ασφαλιστικών εισφορών.
Το δικαστήριο, έκρινε, τέλος, ότι η ασφαλισμένη ρύθμισε τις οφειλές της προς τον Οργανισμό, αφού είχε παρέλθει το προβλεπόμενο από το νόμο πενθήμερο από την εισαγωγή του συζύγου της, σε χρόνο δηλαδή «που ο σύζυγός της είχε πλέον εξέλθει από το θεραπευτήριο, με αποτέλεσμα να μην καλύπτεται από τον ΟΑΕΕ για τις δαπάνες της επίμαχης νοσηλείας του».
Ακάλυπτοι για δαπάνες νοσηλείας οι ασφαλισμένοι που έχουν οφειλές στον ΕΟΠΥΥ
