Δικαιώθηκε από το Συμβούλιο της Επικρατείας (ΣτΕ) ασφαλισμένος του ΕΦΚΑ ο οποίος υποχρεώθηκε να καταβάλλει για νοσήλια του παιδιού του σε ιδιωτική νοσοκομειακή μονάδα ποσό 24.370 ευρώ.
Το ΣτΕ με απόφαση που εξέδωσε έκρινε ότι ο ασφαλιστικός φορέας πρέπει να καταβάλλει το συγκεκριμένο ποσό στον ασφαλισμένο του έστω κι αν η κλινική που νοσηλεύτηκε ο γιος του δεν ήταν συμβεβλημένη με τον ΕΦΚΑ.
Σύμφωνα με την απόφαση που εξέδωσε το ΣτΕ, ο ΕΦΚΑ υποχρεούται να καταβάλλει στο ακέραιο στους ασφαλισμένους του όλο το ποσό της νοσοκομειακής περίθαλψης που εκείνοι αναγκάστηκαν να πληρώσουν σε ιδιωτικές κλινικές για επείγοντα περιστατικά, από τη στιγμή που δημόσιο νοσοκομείο η κλινική δεν διέθετε κρεβάτι ή δεν υπήρχαν οι απαραίτητες σύγχρονες μέθοδοι διάγνωσης και θεραπείας ή δεν λειτουργούσαν τα ιατρικά μηχανήματα για την περίθαλψη ασθενών.
Χαρακτηριστικά στην απόφαση του ΣτΕ αναφέρεται πως ο ασφαλιστικός φορέας «υποχρεούται να παρέχει στους ασφαλισμένους του νοσοκομειακή περίθαλψη και όταν αδυνατεί αντικειμενικά προς τούτο, οφείλει να καταβάλει το σύνολο των δαπανών, στις οποίες αυτοί (σ.σ.: ασφαλισμένοι) υποβλήθηκαν εξαιτίας αυτής της αδυναμίας του και όχι να καταβάλει μόνο το ποσό της κρατικής διατίμησης».
Η υπόθεση
Στη Δικαιοσύνη είχε προσφύγει σύζυγος ασφαλισμένης η οποία το 2004 ενώ βρίσκονταν στον 6ο μήνα της κύησης χρειάστηκε να εισαχθεί επειγόντως στο μαιευτήριο λόγω ρήξης θυλακίου. Η γυναίκα γέννησε δυο ημέρες μετά ένα αγοράκι. Το βρέφος, ωστόσο, έπρεπε να εισαχθεί και εισήχθη σε μονάδα εντατικής παρακολούθησης νεογνών σε ιδιωτικό μαιευτήριο.
Δυο μήνες αργότερα όταν βρέθηκε κενή θερμοκοιτίδα στο γενικό νοσοκομείο παίδων η «Αγία Σοφία», το παιδί εξήχθη από τη μονάδα εντατικής θεραπείας της ιδιωτικής κλινικής και εισήλθε σε αυτή του δημόσιου νοσοκομείου.
Το κόστος της νοσηλείας του παιδιού στην ιδιωτική μονάδα για διάστημα περίπου δύο μηνών ανήλθε σε 24.370 ευρώ. Ο ασφαλιστικός φορέας, ωστόσο, δεν δέχθηκε να καταβάλλει όλο το ποσό των 24.370 ευρώ στους γονείς του παιδιού -αν και δέχθηκε ότι το περιστατικό ήταν επείγον. Τελικά, ενέκρινε στον ασφαλισμένο ποσό 8.599 ευρώ για την δαπάνη νοσηλείας. Μετά από ένσταση του πατέρα του παιδιού, ο ασφαλιστικός φορέας έδωσε στον πατέρα επιπλέον 5.500 ευρώ. Ακολούθησε προσφυγή του πατέρα που ζητούσε τα υπόλοιπα 10.278 ευρώ αλλά αυτή απερρίφθη.
Στη συνέχεια ο πατέρας προσέφυγε στην Δικαιοσύνη και το ΣτΕ τον δικαίωσε.
ΣτΕ: Ο ΕΦΚΑ οφείλει να καταβάλει στους ασφαλισμένους όλο το ποσό που πληρώνουν σε ιδιωτικά νοσοκομεία
